Signalement des incidents

Un système national d’acquisition de connaissances sur les incidents

Apprendre de nos erreurs

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Renseignements généraux

L’assurance de la qualité de la radiothérapie repose en grande partie sur la capacité à apprendre des incidents potentiels et réels qui se produisent lors de la planification et de la prestation des traitements. Bien que la plupart des programmes de radiothérapie du Canada disposent de systèmes internes de surveillance des incidents liés à des systèmes élargis de gestion du risque dans les hôpitaux, nombre d’entre eux ne saisissent pas la précision des détails requise pour orienter l’amélioration de la qualité.

Le PCQR s’est associé à l’Institut canadien d’information sur la santé (ICIS) pour élaborer un système pancanadien de déclaration des incidents liés à la radiothérapie.  Le système, nommé Système national de déclaration des incidents – radiothérapie (SNDAI-RT), s’appuie sur la base de données SNDAI actuellement utilisée pour suivre les incidents liés aux traitements dans tout le pays. Il sert d’outil de déclaration, de suivi et d’analyse des incidents qui surviennent dans les centres locaux et, de façon anonyme, dans d’autres centres du Canada.

Organisation responsable

L’ACAPC et le PCQR sont heureux d’annoncer qu’à compter du 1er octobre 2021, le PCQR deviendra un comité permanent au sein de l’ACAPC. Il s’agit d’une étape importante pour soutenir les progrès réalisés ces dix dernières années en matière d’amélioration de la qualité en radiothérapie, pour améliorer les résultats cliniques grâce à l’innovation en radiothérapie et pour renforcer le rendement du système.

Le comité du Partenariat canadien pour la qualité en radiothérapie (C-PCQR) de l’ACAPC constituera un centre de réseautage pancanadien de radiothérapie et assurera la gestion directe de la déclaration des accidents et incidents de radiothérapie à l’échelle nationale.

Le C-PCQR continuera à travailler avec l’ICIS pour promouvoir et élargir l’utilisation du SNDAI-RT, et soutenir l’amélioration continue de la qualité. Les rapports réguliers sur les tendances des incidents soumis continueront à être partagés avec l’ensemble de la communauté par le biais du bulletin trimestriel intitulé Nouvelles du SNDAI-RT. S’inscrire pour recevoir les mises à jour.

Ressources

Depuis 2016, le PCQR publie un bulletin trimestriel intitulé Nouvelles du SNDAI-RT qui présente des cas d’étude soulignant les tendances constatées dans les données d’incidents soumises, et qui offre de précieuses possibilités d’apprentissage à la communauté canadienne de radiothérapie. Cliquez ici pour accéder aux archives de Nouvelles du SNDAI-RT.

Cours sur les incidents en radiothérapie

En 2017, le PCQR a lancé un cours dirigé par un instructeur virtuel visant à enseigner aux participants la manière d’enquêter efficacement sur les incidents survenant à l’échelle locale en se fondant sur les lignes directrices de l’Institut canadien pour la sécurité des patients (ICSP), de dégager des tendances par le truchement de l’analyse locale et pancanadienne des incidents, et d’orienter les modifications apportées aux programmes dans le but d’améliorer d’une manière générale les soins et les résultats pour les patients. Compte tenu du succès remporté par ce cours interactif, le PCQR a lancé un cours d’auto-apprentissage en ligne en 2018.

Accédez à ce cours en ligne gratuit ici (disponible en anglais seulement).

Appuyer l’harmonisation aux niveaux national et international

Le fichier minimal des éléments de données (MDS) utilisé dans le SNDAI-RT est protégé par des droits d’auteur détenus par l’ICIS et élaboré en partenariat avec le milieu canadien de la radiothérapie.  L’un des principes fondamentaux du PCQR consiste à promouvoir l’harmonisation à l’échelle nationale et internationale afin qu’ensemble, nous puissions travailler et apprendre pour améliorer la qualité et la sûreté des traitements de radiothérapie administrés.  Avec l’autorisation de l’ICIS, le PCQR a le plaisir de rendre le MDS accessible en ligne pour la première fois.  Le PCQR encourage les programmes à comparer leur système de déclaration local à cet ensemble d’éléments de données et à actualiser leur taxonomie s’il y a lieu.  (Remarque : Veuillez vous rappeler que ce document est mis à votre disposition pour promouvoir l’harmonisation et ne doit être ni reproduit ni utilisé à des fins commerciales, tel qu’indiqué dans l’avis sur les droits d’auteur.)