Signalement des incidents

Un système national d’acquisition de connaissances sur les incidents

Apprendre de nos erreurs

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L’assurance de la qualité de la radiothérapie repose en grande partie sur la capacité à apprendre des incidents potentiels et réels qui se produisent lors de la planification et de la prestation des traitements. Bien que la plupart des programmes de radiothérapie du Canada disposent de systèmes internes de surveillance des incidents liés à des systèmes élargis de gestion du risque dans les hôpitaux, nombre d’entre eux ne saisissent pas la précision des détails requise pour orienter l’amélioration de la qualité.

Le PCQR s’est associé à l’Institut canadien d’information sur la santé (ICIS) pour élaborer un système pancanadien de déclaration des incidents liés à la radiothérapie.  Le système, nommé Système national de déclaration des incidents – radiothérapie (SNDAI-RT), s’appuie sur la base de données SNDAI actuellement utilisée pour suivre les incidents liés aux traitements dans tout le pays. Il sert d’outil de déclaration, de suivi et d’analyse des incidents qui surviennent dans les centres locaux et, de façon anonyme, dans d’autres centres du Canada.

Promouvoir l’apprentissage continu à partir des incidents à l’échelle du secteur

En 2018, le PCQR et l’ICIS créaient le comité consultatif du SNDAI-RT, un comité chargé de superviser l’exécution et l’évolution du SNDAI-RT pour garantir qu’il répond aux besoins présents et futurs du secteur de la radiothérapie. Ce comité est également chargé d’examiner les données sur les accidents et incidents en radiothérapie soumises au SNDAI-RT, d’en dégager les grandes constantes ou tendances et d’en informer le secteur de la radiothérapie pour ensuite formuler des recommandations afin de minimiser ou d’atténuer le risque.

Le comité consultatif du SNDAI-RT partage ses découvertes par l’entremise de bulletins trimestriels sur le SNDAI-RT. Inscrivez-vous pour avoir accès aux numéros actuel et passés du bulletin et recevoir des courriels de mise à jour trimestriels afin de ne rien manquer sur les derniers développements!

Cours sur les incidents en radiothérapie

En 2017, le PCQR a lancé un cours dirigé par un instructeur virtuel visant à enseigner aux participants la manière d’enquêter efficacement sur les incidents survenant à l’échelle locale en se fondant sur les lignes directrices de l’Institut canadien pour la sécurité des patients (ICSP), de dégager des tendances par le truchement de l’analyse locale et pancanadienne des incidents, et d’orienter les modifications apportées aux programmes dans le but d’améliorer d’une manière générale les soins et les résultats pour les patients. Compte tenu du succès remporté par ce cours interactif, le PCQR a lancé un cours d’auto-apprentissage en ligne en 2018.

Accédez à ce cours en ligne gratuit ici.

Ce qui se fera bientôt

La réussite du SNDAI-RT dépend de son utilité au sein des programmes de radiothérapie locaux. Le PCQR travaillera avec l’Association canadienne des agences provinciales du cancer (ACAPC) pour promouvoir et élargir l’utilisation du SNDAI-RT tout en appuyant l’amélioration continue de la qualité. Des rapports réguliers faisant état des tendances dégagées à partir des incidents déclarés continueront d’être diffusés dans le secteur au sens large par l’entremise du bulletin trimestriel sur le SNDAI-RT. Nous espérons élaborer prochainement un outil permettant de rendre compte de divers paramètres aux programmes de radiothérapie locaux et vous incitons par conséquent à rester à l’affût!