Signalement des incidents

Un système national d’acquisition de connaissances sur les incidents

Apprendre de nos erreurs

246x236_ir

L’assurance de la qualité de la radiothérapie repose en grande partie sur la capacité à apprendre des incidents potentiels et réels qui se produisent lors de la planification et de la prestation des traitements. Bien que la plupart des programmes de radiothérapie du Canada disposent de systèmes internes de surveillance des incidents liés à des systèmes élargis de gestion du risque dans les hôpitaux, nombre d’entre eux ne saisissent pas la précision des détails requise pour orienter l’amélioration de la qualité.

Le PCQR s’est associé à l’Institut canadien d’information sur la santé (ICIS) pour élaborer un système pancanadien de déclaration des incidents liés à la radiothérapie.  Le système, nommé Système national de déclaration des incidents – radiothérapie (SNDAI-RT), s’appuie sur la base de données SNDAI actuellement utilisée pour suivre les incidents liés aux traitements dans tout le pays. Il sert d’outil de déclaration, de suivi et d’analyse des incidents qui surviennent dans les centres locaux et, de façon anonyme, dans d’autres centres du Canada.

La phase de test bêta du SNDAI-RT a été menée dans 22 centres de cinq provinces sur une période de 12 mois. Elle a pris fin en septembre 2016.  Une autre province a fourni davantage de données pilotes par l’entremise d’un test exhaustif de l’ensemble des données du SNDAI-RT de tous les centres de la province.  En octobre 2016, le PCQR et l’ICIS ont entrepris un examen complet des données pilotes et ont utilisé ces dernières, ainsi que des sondages systématiques auprès des utilisateurs, pour orienter la révision du système.  On s’attend à intégrer cette révision au SNDAI-RT au printemps 2017.

Mobilisation de la communauté

La réussite du SNDAI-RT dépend de son utilité pour les programmes locaux de radiothérapie.  Lors de la phase de test bêta, le PCQR et l’ICIS ont fait connaître le SNDAI-RT à l’échelle locale et en ont facilité l’utilisation au moyen de séances de formation régulières et de communiqués au sujet de la mise à jour du système.  Consultez notre dernière Nouvelles du SNDAI-RT MARS2017 et inscrivez-vous pour recevoir des mises à jour par courriel afin de ne rien manquer des derniers développements.

Le PCQR se réjouit d’offrir la deuxième session de formation sur l’acquisition de connaissances sur les incidents, en partenariat avec l’ICIS et le programme de formation accélérée (Accelerated Education Program ou AEP) du Réseau universitaire de santé.   Dans le cadre de ce cours de 7 semaines accessible sur le Web, les participants apprendront comment enquêter efficacement sur les incidents locaux conformément aux lignes directrices de l’Institut canadien pour la sécurité des patients. La formation les aidera en outre à  dégager les tendances par l’analyse des incidents à l’échelle locale et pancanadienne, et leur permettra de contribuer à l’évolution des programmes – toujours dans le but d’améliorer les soins et la santé des patients de façon globale. Consultez le plan de cours pour en savoir plus.

Début du cours : avril 2018.

Que ferons-nous par la suite?

Fort du succès du programme pilote du SNDAI-RT, le PCQR étudiera la faisabilité, pour les patients ou leurs familles, de faire des déclarations directement au SNDAI-RT sur la qualité des soins ou sur les événements liés à la sécurité en radiothérapie, dans le but d’identifier les lacunes et les écarts du processus de prestation des traitements et d’améliorer les soins aux patients dans l’ensemble du pays.

Ces travaux consisteront à :

  • Analyser les activités à l’échelle internationale relativement aux incidents déclarés par les patients;
  • Rencontrer des partenaires internationaux et discuter des incidents et des expériences en radiothérapie déclarés par les patients;
  • Sonder les patients et les utilisateurs finaux (agences provinciales de cancer, radio-oncologues et thérapeutes, etc.) ainsi que d’autres partenaires clés quant à leur perception de la déclaration de résultats par les patients sur la qualité des soins et la sécurité en radiothérapie, ce qui comprend aussi l’importance accordée à la participation des patients et la volonté de ceux-ci et de leurs familles d’utiliser le système.